Maestría en Medicina Clínica

Descripción General

Este máster prepara al estudiante para continuar su período investigador en el doctorado, capacitandolo para diseñar, analizar, ejecutar e interpretar investigaciones clínicas, epidemiológicas y de resultados en salud/enfermedad.

Objetivos

  • Ampliar los conocimientos clínicos, diagnósticos y terapéuticos en los diferentes campos y disciplinas médicas de forma integrada y multidisciplinar.
  • Favorecer el aprendizaje autónomo basado en estudios científicos.
  • Aplicar métodos de razonamiento crítico para la resolución de supuestos clínicos.
  • Potenciar la Medicina Basada en la Evidencia.

Posgrados

POSGRADO I: Gerencia de Calidad en los Servicios de Salud

96 horas
-
12 encuentros
Objetivo General
Proporcionar las herramientas necesarias para que las instituciones prestadoras de servicios de salud, brinden atención de calidad.
Objetivos Específicos
  • Conceptualizar la calidad mediante el conocimiento de los criterios según el contexto donde se encuentre.
  • Identificar la importancia de la Calidad en la atención de salud mediante la autoevaluación del desempeño actual.
  • Identificar los fundamentos necesarios que garantizan la Calidad en una institución sanitaria.
  • Diseñar modelos de atención con garantía de calidad.
  • Implementar modelos de atención con garantía de la calidad.
  • Identificar la importancia estratégica de la vigilancia de la calidad en la institución sanitaria.
  • Aplicar los modelos de evaluación de Calidad más utilizados.
  • Desarrollar las herramientas necesarias para la vigilancia de la calidad de atención en el contexto de la unidad de salud.
Contenido

Encuentro 1:

  • Gerencia estratégica participativa
  • Planificación estratégica
  • Indicadores de gestión

Encuentro 2:

  • Concepto de calidad
  • Conceptualización de servicios de salud
  • Evolución del concepto “Calidad” en el sector sanitario
  • Calidad del Servicio
  • Importancia de la Calidad para la institución sanitaria
  • Identificando barreras a la Calidad

Encuentro 3:

  • Sistema de Calidad, Gestión y Garantía de Calidad
  • Comunicación asertiva
  • Calidad en un Centro Sanitario
  • Componentes de la Calidad Asistencial

Encuentro 4:

  • Producto, Servicio y Sistema
  • Modelos de Calidad. (TQM, EFQM, ISO 9000)
  • Atención a la gestión de Clientes
  • Tipología de clientes de las instituciones sanitarias

Encuentro 5:

  • Servicios sanitarios de calidad orientados al cliente
  • Calidad de la atención al cliente vs Imagen de la organización
  • Procedimientos de calidad y calidad de procedimientos
  • Buenas prácticas de atención al cliente
  • Técnicas de atención de quejas y reclamaciones

Encuentro 6:

  • Organización de servicios y calidad de atención
  • Implementación de modelos de calidad
  • Monitoreo, Medición y evaluación
  • Estándar de calidad y elaboración de Estándar de calidad

Encuentro 7:

Presentación de proyecto de mejora de la calidad sobre un diagnóstico de los principales factores negativos y positivos para la calidad, formulada la estrategia de intervención para mejora o sostenibilidad de la calidad y formulado un sistema de monitoreo y vigilancia para garantizar la sostenibilidad

POSGRADO II: Urgencias Clínicas

64 horas
-
8 encuentros
Objetivo General
Actualizar los conocimientos básicos de las principales patología que se atienden en Emergencia.
Objetivos Específicos
  • Brindar herramientas básicas para el desarrollo de habilidades diagnósticas en emergencia.
  • Proporcionar elementos básicos para el adecuado manejo de las distintas patologías en emergencia.
  • Aprender a organizar el trabajo en emergencia en situaciones de urgencia.
  • Desarrollar habilidades del trabajo en equipo en urgencias.
  • Actualizar el manejo de las patologías de consulta más frecuentes en las emergencias de los diferentes hospitales.
  • Actualización terapéutica, de las principales patologías que hacen la demanda de atención de las emergencias de los distintos hospitales.
Contenido

Encuentro 1:

  • Condiciones y Aptitudes del Clínico en la Urgencia
  • Trabajo en equipo en emergencias
  • Organización del trabajo en Urgencias
  • Dolor torácico agudo
  • Síndrome coronario agudo
  • Urgencias y Emergencias Hipertensivas

Encuentro 2:

  • Edema Agudo de pulmón
  • Insuficiencia respiratoria y manejo de las vías respiratorias en emergencia
  • Crisis Asmática
  • Neumonía Adquirida en la Comunidad
  • Valoración y manejo en emergencia del diabético agudo

Encuentro 3:

  • Síndrome febril
  • Manejo del paciente Neutropénico Febril
  • Afecciones e Infecciones de piel y partes blandas
  • Evaluación, Diagnóstico y Manejo del paciente con sepsis

Encuentro 4:

  • Coma y alteraciones del estado de conciencia
  • Cefalea en Urgencias
  • Crisis Convulsivas y status epiléptico
  • Manejo del paciente con sospecha de Meningitis o Encefalitis

Encuentro 5:

  • Manejo del paciente Adulto con Diarrea y vómito
  • Manejo del paciente Pediátrico con Diarrea y vómito
  • Insuficiencia renal aguda
  • Manejo del paciente con desequilibrio hidroelectrolítico y Rehidratación en Emergencia

Encuentro 6:

  • Valoración en emergencia de la mujer en trabajo de parto
  • Hemorragias Ginecológicas
  • Dolor abdominal agudo en emergencia (quirúrgico y no quirúrgico)
  • Sangrado de tubo digestivo
  • Abordaje del paciente politraumatizado

POSGRADO III: Manejo de Enfermedades Infecciosas

128 horas
-
16 encuentros
Objetivo General
Actualizar los conocimientos básicos del manejo de las principales patologías de origen infeccioso que se presentan en las consultas de las unidades de atención de salud.
Objetivos Específicos
  • Brindar herramientas básicas para el desarrollo de habilidades diagnósticas de las enfermedades infecciosas.
  • Proporcionar elementos básicos para el adecuado manejo de las distintas patologías infecciosas.
  • Actualizar los principios de la terapia antibiótica.
  • Actualización en el uso de Antiretrovirales.
  • Actualizar los principios de terapia Antimicótica.
  • Actualizar el manejo de las patologías infecciosas que se presentan más frecuentes en las unidades hospitalarias.
  • Actualización terapéutica, de las principales patologías infecciosas que hacen la demanda de atención de las emergencias de los distintos hospitales.
Contenido

Encuentro 1:

  • Conceptos Básicos de Infección/Inflamación
  • Inmunidad: Mecanismos de defensa
  • Los anticuerpos
  • Mediadores químicos de los sistemas de defensa
  • Epidemiología de las enfermedades infecciosas en Nicaragua
  • Bases para el uso racional de los Antibióticos

Encuentro 2:

  • Bacterias, Virus y Hongos
  • Diagnósticos en Infectología

Encuentro 3:

  • VIH - SIDA
  • SIDA (HIV) Enfermedades oportunistas
  • SIDA (VIH) Manejo práctico de los síndromes respiratorios y neurológicos
  • Bases para el tratamiento antirretroviral
  • VIH-SIDA en el paciente Pediátrico
  • VIH-SIDA en la mujer embarazada

Encuentro 3:

  • Infecciones respiratorias altas
  • Neumonía de la comunidad
  • Neumonía asociada al cuidado de la salud
  • Infecciones respiratorias en el paciente pediátrico

Encuentro 4: Hepatitis

  • Epidemiología
  • Fisiopatología
  • Prevención
  • Actualización en el tratamiento A.B y C

Encuentro 5: Tuberculosis

  • Epidemiología de la TB en Nicaragua
  • Programa TB en Nicaragua
  • TB y VIH
  • Manejo de la toxicidad por drogas

Encuentro 6:

  • Dengue
  • Zika
  • Malaria
  • Leptospirosis

Encuentro 7:

  • Infecciones urinarias
  • Infecciones en la embarazada
  • Micosis oportunistas

Encuentro 8:

  • Manejo del paciente Neutropénico febril
  • Vacunas en adultos y pacientes inmunocomprometidos
  • Infecciones de piel y partes blandas
  • Infecciones Micóticas: Candidiasis.
  • Blastomicosis
  • Histoplasmosis

Encuentro 9:

  • Infecciones Parasitarias
  • Enfermedades producidas por bacilos Gram positivos esporulados
  • Ántrax
  • Tétanos
  • Botulismo
  • Gangrena

Encuentro 10: Bioseguridad

  • Concepto de transmisión
  • Normas
  • Barreras
  • Tratamiento de las superficies y del instrumental contaminado
  • Acondicionamiento
  • Descontaminación
  • Esterilización
  • Clasificación y tratamiento de los residuos

Encuentro 11:

  • Infecciones de transmisión Sexual
  • Otras Infecciones virales de relevancia:
  • Primo infección herpética
  • Varicela Herpes Zoster
  • Herpes recidivante
  • Herpangina, boca, pie y mano
  • Gingivitis y Estomatitis necrotizantes y otras infecciones bucales
  • Helicobácter Pylori

POSGRADO IV: Prevención, Pesquiza Precoz y Diagnóstico Temprano de Enfermedades Oncológicas

128 horas
-
16 encuentros
Objetivo General
Formar médicos capaces de realizar prevención, pesquisa y diagnóstico oportuno de las patologías oncológicas más frecuentes en Nuestro país.
Objetivos Específicos
  • Analizar la incidencia y prevalencia del cáncer en Nicaragua y el Mundo.
  • Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de cáncer.
  • Promover la prevención del desarrollo de cáncer en Nicaragua.
  • Manejar las estrategias de pesquisa y pesquisa activa en las principales causas de cáncer en Nicaragua.
  • Realizar el diagnóstico oportuno del paciente con enfermedad oncológica.
  • Contribuir en la mejora de la calidad de la atención del paciente con cáncer.
  • Interpretar adecuadamente los diferentes estudios de pesquisa orientados a los pacientes.
  • Diseñar estrategias de intervención para el diagnóstico temprano de las distintas enfermedades oncológicas.
Contenido

Encuentro 1: Oncología

  • Concepto
  • Historia
  • Principios básicos
  • Principios de genética y alteración genética en Cáncer
  • Muerte Celular
  • Neoplasia
  • Fisiopatología
  • Histopatología de la Enfermedad Oncológica
  • Comportamiento Epidemiológico del Cáncer en Nicaragua
  • Registro del Cáncer en Nicaragua Registro del Cáncer en INSS

Encuentro 2: Conceptos básicos de la epidemiología del cáncer

  • Riesgo
  • Medición de riesgo
  • Definición de grupos de riesgo
  • Factores de riesgo en Cáncer
  • Pesquisa y pesquisa activa
  • Conceptualización
  • Implementación de Estrategias de pesquisa en cáncer «tamizado» (screening)
  • Técnicas de tamizado en los cánceres más frecuente
  • Abordaje y Evaluación del paciente con Cáncer
  • Anamnesis y Examen Físico
  • Estudios de Imágenes orientados a la enfermedad Oncológica. (Rx, Resonancia Magnética, Ultrasonografía).

Encuentro 3: Marcadores Tumorales

  • Medicina Nuclear en el diagnóstico de la enfermedad Oncológica
  • Estudios biológicos orientados a la enfermedad Oncológica
  • Abordaje Psicológico del paciente con Cáncer
  • Estadificación e importancia de la estadificación clínica en el px. Con Cáncer.
  • Técnicas de estatificación clínica

Esquemas de tratamiento

  • Principios Básico de la Quimioterapia
  • Terminología de uso frecuente: neoadyuvancia, adyuvancia, tratamientos concomitantes, Líneas de tratamiento.
  • Grupos de drogas quimioterápicas.
  • Poliquimioterapia esquemas terapéuticos más comunes Resistencia a drogas
  • Efectos adversos más frecuentes
  • Principios básicos de cirugía oncológica
  • Cirugía curativa, estadificadora, citorreductora, de rescate y paliativa
  • Márgenes de seguridad
  • Principios básicos de radioterapia
  • Efectos Biológicos de las radiaciones
  • Fraccionamiento de dosis
  • Radioterapia curativa, adyuvante y paliativa
  • Técnicas modernas: radioterapia tridimensional conformada; radioterapia de intensidad modulada.
  • Radioterapia Metabólica
  • Principios Básicos de hormonoterapia
  • Anti estrógenos.
  • Anti andrógenos.
  • Agonistas lhrh terapias.
  • Principios Básicos de Terapias biológicas
  • Interferón
  • Anticuerpos monoclonales.
  • Inhibidores de tirosina.

Encuentro 4: Cáncer Ginecológico. Cáncer de mama

  • Riesgo de cáncer de mama en Nicaragua.
  • Importancia de la Detección precoz del Cáncer de mama (Enfoque epidemiológico)
  • Cáncer de mama hereditario. Mutaciones brca1 y brca2
  • Tamizado y Diagnóstico temprano en cáncer de mama
  • Clasificación histopatológica
  • Importancia de la Inmunohistoquímica en el cáncer de mama
  • Abordaje Diagnóstico del Cáncer de Mama
  • Abordaje clínico y evaluación del paciente.
  • Establecimiento del estado clínico del paciente con cáncer de mama.
  • Mamografía Patrones benigno y maligno

Bases Terapéuticas del Cáncer de mama. (precoz y avanzado)

  • Principios Quirúrgicos y Cirugía conservadora
  • Neoadyuvancia y adyuvancia en Cáncer de mama
  • Papel de la radioterapia en el manejo del cáncer de mama.
  • Seguimiento en el tiempo del paciente con Cáncer de mama.
  • Manejo Hormonal
  • Cáncer de mama metastático

Encuentro 5: Cáncer de cuello uterino

  • Evaluación del riesgo en cáncer Uterino en Nicaragua
  • Detección precoz, Importancia
  • Impacto en la Morbilidad y Mortalidad
  • Papanicolaou. (Técnica, calidad de la Muestra e Interpretación)
  • Detección y tratamiento de lesiones precancerosas

VPH

  • Inspección Visual con Ácido Acético (técnica IVAA)
  • Colposcopía, Conobiopsia
  • Cáncer invasor: Histopatología, estadificación

Tratamiento del Cáncer de cérvix

  • Quimioterapia, radioterapia, braquiterapia, terapias concomitantes.
  • Enfermedad avanzada: hidronefrosis bilateral.
  • Rescate quirúrgico.
  • Tratamiento con quimioterapia.

Cáncer de ovario

  • Establecimiento del riesgo de cáncer de ovario Comportamiento epidemiológico
  • Diagnóstico y estadificación
  • Tratamiento

Encuentro 6: Cáncer Urogenital. Cáncer de próstata

  • Evaluación del Riesgo de Cáncer de próstata
  • Importancia del Diagnóstico precoz
  • Debate del Tamizaje con PSA
  • Abordaje Diagnóstico. Estadificación Clínica del paciente con Cáncer de próstata
  • Tratamiento quirúrgico versus tratamiento radiante.
  • Manejo hormonal. Manejo de la Enfermedad Avanzada

Encuentro 7: Cáncer de testículo

  • Abordaje Diagnóstico
  • Tipos de tumores de testículo: seminomas y no seminomas
  • Tratamiento (quirúrgico, quimioterápico, Radioterapia)
  • Marcadores séricos: alfafetoproteína, gonadotrofina coriónica beta y ldh.

Cáncer de riñón

  • Abordaje Diagnóstico.
  • Exámenes complementarios
  • Tratamiento quirúrgico.
  • Enfermedad metastásica
  • Radioterapia paliativa.
  • Embolización arterial paliativa
  • Interferon alfa.
  • Antiangiogénicos inhibidores de tirosinakinasa

Encuentro 8: Cáncer digestivo

  • Cáncer colorrectal: estrategias de Tamizaje en población de riesgo estándar.
  • Cáncer de Colon Hereditario.
  • Poliposis adenomatosa familiar.
  • Cáncer de colon no asociado a poliposis
  • Abordaje Diagnóstico
  • Tratamiento en el Cáncer de colon: (cirugía, quimioterapia, Radioterapia)
  • Manejo de la enfermedad avanzada.

Cáncer gástrico

  • Estrategias de Tamizaje en población de riesgo estándar.
  • Abordaje Diagnóstico y Estadificación
  • Tratamiento: Tratamiento quirúrgico. Quimioterapia. Radioterapia

Cáncer de páncreas

  • Diagnóstico y estadificación
  • Tratamiento: tratamiento quirúrgico
  • Quimioterapia en el paciente avanzado

Encuentro 9: Cáncer de esófago

  • Concepto de cáncer aerodigestivo
  • Factores de riesgo.
  • Clasificación
  • Diagnóstico y estadificación
  • Tratamiento quirúrgico quimio-radioterapia concomitante
  • Endoprótesis paliativas

Cáncer de cabeza y cuello

  • Oncogénesis de campo y segundos tumores
  • Diagnóstico y estadificación
  • Tratamiento quirúrgico
  • Esquemas de tratamiento más frecuentes quimioradioterapia concomitantes
  • Anticuerpos monoclonales

Cáncer de pulmón

  • Manifestaciones clínicas
  • Clasificación histológica práctica
  • Estadificación: papel de los métodos diagnóstico complementarios
  • Tratamiento quirúrgico quimioterapia y radioterapia.

Cuidados paliativos

  • Tratamiento del dolor
  • Tratamiento de la disnea
  • Síntomas neurológicos.
  • Tratamiento de las náuseas y vómitos.
  • Tratamiento de la Constipación en paciente con cáncer.
  • Astenia, anorexia y deshidratación.
  • Aspectos psicológicos y problemas éticos al final de la vida.
  • Abordaje psicológico del núcleo familiar del paciente terminal.

Encuentro 10:

  • Desarrollo e implementación de estrategias de pesquisa y tamizaje de las enfermedades oncológicas en Nicaragua (trabajo práctico)
  • Revisión de Normas Nacionales.
  • Evaluación y Presentación de trabajo Final.
  • (Trabajo final consiste en la elaboración de una estrategia de intervención, en una unidad asistencial, para el diagnóstico temprano de una enfermedad oncológica de relevancia en el país)

POSGRADO V: Diabetología

128 horas
-
16 encuentros
Objetivo General
Realizar prevención, diagnóstico, manejo y tratamiento adecuado de la diabetes.
Objetivos Específicos
  • Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de diabetes.
  • Promover la prevención del desarrollo de diabetes.
  • Realizar el diagnóstico adecuado del paciente diabético.
  • Realizar el tratamiento adecuado del paciente diabético.
  • Contribuir en la mejora de la calidad de la atención del paciente con diabetes.
  • Fomentar el aprendizaje del auto cuido y preservación de la salud en el paciente diabético.
  • Adquirir conocimientos que les permita realizar prevención y detección temprana de las complicaciones en el paciente diabético.
  • Manejar adecuadamente las complicaciones de la diabetes.
Contenido

Encuentro 1:

  • Introducción al manejo del paciente diabético
  • Epidemiología de la diabetes en Nicaragua y el Mundo
  • Metabolismo de los carbohidratos grasas y proteínas
  • Bases fisiológicas y patológicas de la Diabetes
  • Clasificación de la diabetes

Encuentro 2:

  • Anamnesis y examen físico del paciente diabético
  • Monitoreo de la Glucosa sanguínea e importancia del control metabólico
  • Monitoreo de las pruebas biológicas en paciente diabético
  • Diabetes Gestacional y Diabetes en el embarazo

Encuentro 3:

  • Diabetes Infantil
  • Diabetes del Adulto Mayor
  • Diabetes en el Síndrome Metabólico
  • HTA y Diabetes

Encuentro 4:

  • Tratamiento farmacológico del paciente diabético
  • Tratamiento no farmacológico del paciente diabético

Encuentro 5:

  • Complicaciones agudas y crónicas de la diabetes
  • Diabetes y Ateroesclerosis
  • Diabetes y Cardiopatía
  • Complicaciones renales en el diabético
  • Pie diabético (manejo médico y ortopédico)
  • Oftalmopatía en el paciente diabético
  • Hiperglicemia
  • Coma Hiperosmolar
  • Cetoacidosis diabética

Encuentro 6:

  • Nutrición y ejercicio del paciente diabético
  • Educación y prevención en diabetes
  • Abordaje de los Aspectos Psicológicos y emocionales en la diabetes

POSGRADO VI: Enfermedad Cardíaca Isquémica

128 horas
-
16 encuentros
Objetivo General
Formar médicos capaces de realizar de forma adecuada prevención, diagnóstico temprano y manejo del riesgo de la cardiopatía isquémica.
Objetivos Específicos
  • Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de cardiopatía isquémica.
  • Brindar herramientas para promover la prevención del desarrollo de cardiopatía isquémica.
  • Realizar el diagnóstico adecuado del paciente con alto riesgo cardiopatía isquémica.
  • Determinar el manejo adecuado del paciente con riesgo de cardiopatía isquémica.
  • Contribuir en la mejora de la calidad de la atención del paciente con riesgo de cardiopatía isquémica.
  • Adquirir conocimientos que les permita realizar prevención y detección temprana de las complicaciones en el paciente con cardiopatía isquémica.
  • Manejar adecuadamente las complicaciones de la cardiopatía isquémica.
Contenido

Encuentro 1:

  • Aspectos Epidemiológicos de la enfermedad cardiovascular en Nicaragua y el Mundo
  • Repaso de Fisiología Cardíaca
  • Fisiopatología de Ateroma y Ateroesclerosis
  • Enfermedades Cardiovasculares Generalidades

Encuentro 2:

  • Riesgo Conceptualización y Establecimiento de riesgo
  • Determinación de grupos de riesgo para enfermedad cardíaca isquémica

Síndrome Metabólico (SM)

  • Descripción de la Enfermedad
  • Elementos Clínicos y Diagnósticos
  • Manejo terapéutico
  • Pronóstico y riesgo del síndrome metabólico y la enfermedad isquémica

Encuentro 3: Obesidad

  • Conceptualización de la Obesidad
  • Descripción de la Obesidad
  • Grupos de riesgo y Factores Epidemiológicos
  • Morbilidad y peso corporal
  • Factores de riesgo asociados a la obesidad
  • Abordaje y manejo integral de las personas con obesidad
  • Metodologías de valoración para la detección y el diagnóstico de riesgos
  • Abordaje terapéutico
  • Aspectos de prevención en la familia y la comunidad

Dislipidemias

  • Aspectos conceptuales
  • Descripción general de la dislipidemia
  • Abordaje diagnóstico de las dislipidemias
  • Prevención
  • Evaluación y Tratamiento del paciente con dislipidemia.
  • Control de otros factores de riesgo
  • Epidemiología de las Dislipidemias y su impacto en la salud pública y en los servicios de salud
  • Prevalencia de las dislipidemias

Encuentro 4: Hipertensión Arterial (HTA)

  • Descripción de la enfermedad y Elementos conceptuales
  • Situación epidemiológica de la HTA en Nicaragua
  • Detección y Diagnóstico de la HTA (Diagnóstico diferencial)
  • Historia clínica y examen físico del paciente con HTA
  • Manejo integral de la enfermedad
  • Principios de la Terapia farmacológica
  • Prevención de la HTA

Encuentro 5: Diabetes Mellitus

  • Elementos Conceptuales
  • Descripción y clasificación de la Diabetes Mellitus
  • Abordaje del paciente con Diabetes Mellitus
  • Diagnóstico de la Diabetes
  • Prevención de la enfermedad cardíaca en el paciente diabético
  • Vigilancia clínico de la complicación cardíaca en el paciente Diabético
  • Enfermedad cardíaca en la Diabetes Mellitus
  • Tratamiento de la diabetes
  • Tratamiento de las complicaciones cardíacas

Encuentro 6: Cardiopatía isquémica

  • Elementos Conceptuales
  • Descripción
  • Abordaje Diagnóstico de la Cardiopatía Isquémica
  • Manejo del dolor precordial en emergencia
  • Manejo terapéutico de la Cardiopatía Isquémica

Encuentro 7: Infarto Agudo al Miocardio

  • Diagnóstico
  • Tratamiento
  • Manejo de las Complicaciones
  • Seguimiento del paciente infartado
  • Angina de pecho
  • Complicaciones tardías de la Cardiopatía Isquémica

Encuentro 8: Insuficiencia Cardíaca

  • Elementos Conceptuales
  • Descripción
  • Clasificación
  • Fisiopatología
  • Diagnóstico y valoración funcional de la insuficiencia cardíaca
  • Tratamiento de la insuficiencia cardíaca
  • Trastornos del Ritmo: Interpretación del ECG
  • Valvulopatías

Encuentro 9:

  • Presentación de trabajo de Curso.
  • Diseño de una estrategia de intervención en una unidad asistencial para incidir en la disminución de riesgos del desarrollo de la Cardiopatía Isquémica.